โรงพยาบาลสงขลานครินทร์:SONGKLANAGARIND HOSPITAL

การขอประวัติการรักษาเพื่อรักษาต่อ
ณ โรงพยาบาลอื่น

เอกสารที่ต้องเตรียม :-
1. หลักฐานของผู้ดำเนินการขอประวัติ ดังนี้

1.1 ผู้ป่วยดำเนินการด้วยตนเอง

     1) บัตรโรงพยาบาล ม.อ. (สีเขียว) หรือเลขที่บัตรประจำตัวผู้ป่วย(HN.)
     2) บัตรประจำตัวประชาชนผู้ป่วย(ฉบับจริง)
     3) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ป่วย พร้อมรับรองสำเนา 1 ฉบับ

1.2 ญาติสายตรง (บิดา มารดา บุตร และคู่สมรส)ดำเนินการ แทนผู้ป่วย

ญาติสายตรง	หลักฐานแสดงความเป็น ญาติสายตรง
1. บิดา มารดา ของผู้ป่วย	สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ป่วย
2. บุตร ของผู้ป่วย	สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ดำเนินการแทน
3. คู่สมรส ของผู้ป่วย	สำเนาใบสำคัญการสมรส

1.3 บุคคลอื่นดำเนินการแทน

  1) บัตรโรงพยาบาล ม.อ. (สีเขียว) หรือเลขที่บัตรประจำตัวผู้ป่วย(HN.)
  2) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ป่วย พร้อมรับรองสำเนา 1 ฉบับ
(กรณีผู้ป่วยเป็นเด็กให้ใช้สำเนาสูติบัตร หรือสำเนาทะเบียนบ้านแทนได้)
  3) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้รับมอบอำนาจ พร้อมรับรองสำเนา 1 ฉบับ
  4) หนังสือมอบอำนาจ โดยมีพยานเซ็นรับรองอย่างน้อย 2 คน 1 ฉบับ
     ดาวน์โหลดหนังสือมอบอำนาจ

   **กรณีญาติสายตรงเป็นผู้มอบอำนาจแทนตัวผู้ป่วย
  1) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของญาติสายตรง พร้อมรับรองสำเนา 1 ฉบับ
  2) หลักฐานที่เชื่อได้ว่าเป็นญาติสายตรง พร้อมรับรองสำเนา 1 ฉบับ ดังนี้

ญาติสายตรง	หลักฐานแสดงความเป็น ญาติสายตรง
1. บิดา มารดา ของผู้ป่วย	สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ป่วย
2. บุตร ของผู้ป่วย	สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ดำเนินการแทน
3. คู่สมรส ของผู้ป่วย	สำเนาใบสำคัญการสมรส

2. บันทึกข้อความจากแพทย์ของโรงพยาบาลที่ต้องการไปรักษาต่อ (ถ้ามี)
การติดต่อ :-
     1. เขียนใบคำขอประวัติการรักษาพยาบาลเพื่อการรักษาต่อโรงพยาบาลอื่น ณ ศูนย์ C Plus
โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ชั้น 1 อาคารโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ในวันเวลาราชการ
โทรศัพท์ 074-451043, 074-451008
     2. แนบหลักฐานของผู้ดำเนินการขอประวัติฯ
ระยะเวลาในการรอประวัติฯ :-
     • ดำเนินการแล้วเสร็จภายใน 7 วันทำการ

ยกเว้น ผู้ป่วยแผนกศัลยกรรมระบบทางเดินปัสสาวะของอาจารย์ชูศักดิ์ ให้ผู้ป่วยหรือผู้ดำเนินการแทน ติดต่อพบอาจารย์ชูศักดิ์ที่ห้องตรวจแผนกศัลยกรรมโดยตรง

ขอประวัติการรักษา ,ใบรับรองแพทย์เพื่อประกอบการ claim ประกัน

กรณีผู้ป่วยยังมีชีวิต

ผู้ป่วยมาดำเนินการด้วยตนเอง

1. สำเนาบัตรประชาชนหรือบัตร
อื่นใดที่มีรูปถ่ายและส่วนราชการ
ออกให้
2. เลขที่บัตรของโรงพยาบาล

ผู้อื่นมาดำเนินการแทน

1. สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วยและ
    ผู้มาทำการแทน เซ็นรับรองสำเนา
    ถูกต้อง
2. ใบยินยอมให้เปิดเผยประวัติของ
    ผู้ป่วย
3. เลขที่บัตรของโรงพยาบาล

กรณียื่นเอกสารผู้ป่วยที่ไม่บรรลุนิติภาวะ

1. สำเนาบัตรประชาชนบิดา / มารดาและผู้รับ
มอบอำนาจ
2.สำเนาสูติบัตรหรือสำเนาทะเบียนบ้านและ
หนังสือยินยอมจากบิดา – มารดา
3. เลขที่บัตรของโรงพยาบาล

กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต

สามีหรือภรรยาของผู้ป่วยมาติดต่อ

1. สำเนาบัตรประชาชนภรรยาหรือสามี
    พร้อม เซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง
2. สำเนาทะเบียนสมรส หากไม่ได้จด
    ทะเบียน แต่มีบุตรด้วยกัน ให้นำ
    สำเนาทะเบียนบ้านที่มีชื่อบุตร
    มาประกอบ
3. สำเนาใบมรณะบัตร

บิดา, มารดา หรือบุตรของผู้ป่วยมาติดต่อ

1. สำเนาบัตรประชาชนบิดา, มารดา หรือ
    บุตรพร้อมเซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง
2. หลักฐานทางราชการที่แสดงว่าเป็น
    บิดา, มารดา หรือบุตร เช่น สำเนา
    ทะเบียนบ้าน, สูติบัตรฯ
3. สำเนาใบมรณะบัตร

ผู้อื่นมาดำเนินการแทน

1. สำเนาบัตรประชาชนผู้มาดำเนิน
    การแทน พร้อมเซ็นรับรองสำเนา
    ถูกต้อง
2. หนังสือยินยอมให้เปิดเผย ประวัติ
    พร้อมสำเนาบัตรประชาชน/บัตร
    ข้าราชการจากทายาทโดยชอบธรรม
    (บิดา, มารดา, สามี, ภรรยา หรือ
    บุตร)
3. หลักฐานอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง ได้แก่
    ทะเบียนสมรส,ทะเบียนบ้าน ,
    สูติบัตร,สำเนาใบมรณะบัตร

สถานที่ติดต่อ :
ศูนย์ C Plus โรงพยาบาลสงขลานครินทร์
ชั้น 1 อาคารโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ในวัน เวลาราชการ
โทรศัพท์ 074-451043, 074-451008